La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) engloba todos los trastornos hereditarios de la
esteroidogénesis suprarrenal del cortisol. El déficit de cortisol es un hecho común a
todas ellas y produce por un mecanismo de retroalimentación negativa un aumento de la
producción de hormona adrenocorticotropa (ACTH) y secundariamente una hiperestimulación de la corteza suprarrenal motivando una elevación de los esteroides previos al bloqueo
enzimático. Todas las formas de HSC se heredan con carácter autosómico recesivo.
FORMAS CLÍNICAS
En función del déficit enzimático se conocen cinco formas clínicas de HSC. Los estudios clí-
nicos y genéticos han demostrado la existencia de formas severas y moderadas en función del grado de afectación enzimática. En las formas severas o clásicas, el déficit es
completo e inician sus manifestaciones en la época fetal; en las formas moderadas o no
clásicas, el déficit es parcial y se manifiestan clínicamente en la infancia y adolescencia e
incluso pueden pasar desapercibidas hasta la edad adulta.
Déficit de 21-hidroxilasa: P450c21
Es la forma más frecuente de HSC, ya que supone el 95% de los casos. Presenta dos características fundamentales: insuficiencia suprarrenal e hiperandrogenismo, que derivan directa o indirectamente de la incapacidad de transformar 17-OH progesterona (17-OHP) en
11-desoxicortisol (déficit de secreción del cortisol) y progesterona en desoxicorticosterona
(déficit de secreción de aldosterona) y del acúmulo de 17-OHP, androstendiona, testosterona y de sus metabolitos respectivos. Se habla de un espectro continuo de manifestaciones
clínicas, que se clasifican en dos formas: a) clásicas (pérdida salina y virilizante simple) y, b)
no clásicas (sintomática y no sintomática o críptica). La incidencia general de las formas
clásicas es de aproximadamente 1/15 000 y de las formas no clásicas de 1/1000, si bien
existen variaciones geográficas importantes.
La forma clásica implica la existencia de un hiperandrogenismo ya intraútero que condiciona la aparición de macrogenitosomía en el varón y de un grado variable de virilización de los
genitales externos en la mujer que puede oscilar entre una hipertrofia de clítoris hasta un grado máximo que puede determinar la asignación de sexo incorrecta como varón.
En la forma pérdida salina (PS), que es la expresión más severa de la enfermedad, existe un déficit de importante de cortisol y de aldosterona que se manifiesta en ambos sexos como crisis de pérdida salina aguda grave en la época neonatal. Esta crisis de insuficiencia suprarrenal tiene una importante morbimortalidad si no se instaura un tratamiento adecuado; la hipoglucemia, junto con la hiponatremia severa, puede afectar al desarrollo neurológico del paciente.
En la forma clásica virilizante simple, la afectación enzimática no es tan severa como en la forma PS y hay un mínimo de actividad enzimática residual que determina que la síntesis de aldosterona y de cortisol no estén totalmente suprimidas, por lo que no presentan crisis de pérdida salina, a pesar de que los niveles de renina están elevados. Las niñas son identificadas precozmente por la virilización de los genitales externos, pero los niños y aquellas niñas con una virilización leve suelen diagnosticarse tardíamente en la infancia cuando se hacen manifiestos los signos de hiperandrogenismo y la aparición de una pseudopubertad precoz.
En las formas no clásicas existe un hiperandrogenismo de aparición postnatal. Los síntomas más frecuentes en la infancia son pubarquia prematura, piel grasa, acné, aceleración del crecimiento y de la edad ósea con afectación variable de la talla adulta, y en las niñas
una moderada hipertrofia del clítoris. En la adolescencia y edad adulta las mujeres pueden presentar irregularidades menstruales, hirsutismo, calvicie, ovario poliquístico, acné
e infertilidad. Los varones afectos pueden presentar acné, oligospermia e infertilidad, pero
la mayoría de las veces son asintomáticos. Las formas crípticas o no sintomáticas cursan
únicamente con hallazgos hormonales aunque pueden presentar eventualmente algún
signo clínico de hiperandrogenismo.
El diagnóstico hormonal del déficit de 21-OH se basa en la demostración de niveles plasmá-
ticos elevados de 17-OHP. En el déficit clásico de 21-OH, la 17-OHP basal está muy elevada y se encuentra generalmente por encima de 20 ng/ml a las 48 horas de vida, aunque en realidad se alcanzan valores superiores a 30-100 ng/ml.
Los recién nacidos con estrés o los prematuros pueden tener valores elevados de 17-
OHP, pero raramente exceden los 20 ng/ml a las 48 horas de vida. En las formas con pérdida
de sal, la renina plasmática está elevada y la relación aldosterona/renina está siempre descendida.
En las formas no clásicas el bloqueo es menos severo y la acumulación de 17-OHP
puede ser muy variable siendo aconsejable la realización de un test de ACTH en el que se demuestre la elevación de los niveles pico de 17- OHP por encima de 10-20 ng/ml.
